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"진료비 적정성 평가.. 양질의 의료서비스 보장"
최종수정 2009.08.03 13:49 기사입력2009.08.03 15:45
국민이 낸 건강보험 재원 효율적 사용 노력
진료비 심사· 평가.. 연간 12억건 40조원 달해
일반인도 과다지불 여부 홈피서 신청확인 가능
건강보험심사평가원이 최근 정부의 공공기관 경영평가 결과 1위를 차지했다. 심사평가원은 지난 30여년간 국민 의료서비스의 질과 비용의 적정성 보장을 위한 역할을 수행해 왔다.
하지만 일반인들에게 심사평가원은 어떤 업무를 하는 공공기관 인지는 잘 알려져 있지 않다. 국민들의 의료복지 선진화 기대감이 갈수록 높아지면서 심사평가원의 기능과 역할이 더 커지고 있다.
건강보험심사평가원 광주지원 최명순(55) 지원장은 "국민들에게 반드시 필요한 진료는 보장하고, 불필요하거나 비용낭비적인 진료비는 억제해 국민이 낸 건강보험 재원이 효율적으로 사용될 수 있도록 노력하겠다"고 강조했다.
-심사평가원이 시민들에게 익숙하지 않는데, 어떤 업무를 담당하고 있나.
심평원은 진료비의 심사와 비용의 적정성을 평가하는 특수공공법인(건강보험 법령에 의해 설립)이다.
심사평가원은 병ㆍ의원의 환자들의 진료 내용이 의ㆍ약학적으로 타당한 지, 발생된 요양급여비용(진료비)이 기준에 맞는 지를 심사ㆍ평가해 국민들이 양질의 의료서비스를 받을 수 있도록 돕고 있다. 국민이 낸 한정된 보험재정을 제대로 쓰여지게 하고, 부적절한 진료행태는 개선하는 게 주 업무라고 보면 된다.
심사평가원은 의료소비자인 국민들의 권리와 재산권 보호 업무 수행을 위해 서울 서초동에 본원을 두고, 지역별 7개 지원을 운영하고 있다. 광주지원은 광주와 전남ㆍ전북지역을 관할하고 있다.
-업무 효율성 측면에서 광주와 전남을 분리하면 좋을 듯 싶은데.
심사평가원은 요양기관 수와 진료비용 청구 수치에 따라 관할 지역별 지원을 두고 있다. 부산지원에서 관리하고 있는 제주지역을 광주지원에 편입시키고, 전남은 분리하는 게 희망사업 중 하나다.
-구체적 심사ㆍ평가 기준과 구성원에 대해 설명해 줄 수 있나.
대학교수, 대학병원 전문의, 개원의사 가운데 명망있는 전문가 1050명으로 구성한 진료심사평가위원과 관련 전문학회 등의 의견 수렴을 거쳐 의학적 근거를 기초로 건강보험에 적용하는 전문적인 심사평가 기준을 마련했다.
이를 토대로 의사, 약사, 간호사로 구성된 1700여명의 직원이 심사평가 업무를 수행하고 있다. 광주지원에는 73명이 근무하고 있으며, 연간 12억건 40조원에 이르는 진료비를 심사하고 있다.
-진료비 부당 청구 사례가 많이 있나. 어떤 불이익을 받는 지.
심사평가는 병원에서 사실관계를 기초로 진료비를 청구하였다는 신뢰 하에서 기준에 적합한지 여부를 확인하고 있다. 이 방법만으로는 청구내용의 사실관계(실제 행위나 약제의 사용이 사실과 일치하는 지 여부)를 확인하기 어렵기 때문에 부당청구 의심 기관과 민원제보 병ㆍ의원 등은 현지 확인ㆍ조사를 벌여 적발하고 있다.
주요 사례는 진료비 청구자가 산정기준을 제대로 숙지하지 못한 경우와 보험 심사의 한계를 악용한 고의성 두 종류다.
과다징수 진료비는 신청인에게 즉시 돌려줄 수 있도록 조치하고 있다. 민원 발생 병ㆍ의원에 대한 기록은 지속적 관리하고 향후 보건복지가족부 실사결과에서 부당청구가 확인되면 과징금 부과 등의 행정처분을 내린다.
-일반인도 자신이 부담한 진료비의 과다 지불 여부를 확인할 수 있나.
'진료비확인업무' 제도를 활용하면 된다. 진료비 '영수증 사본'과 인적사항, 확인요청 사유 등을 심사평가원 광주지원에 보내거나 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)내 '진료비확인요청' 코너에서 신청하면 확인 가능하다.
-심사평가원의 향후 과제와 추진 방향은.
심사평가원은 보건의료분야에서 예측 가능하고 법적인 안정성이 보장되는 의료복지 선진화를 위한 촉매자 역할을 위해 핵심 변화관리 과제를 추진중이다.
우선 심사평가 패러다임을 종전의 사후 심사ㆍ통제 방식에서 사전 예방, 자율개선 제도로 업무 기조를 전환했다. 요양기관과의 수평적 관계 유지 차원에서 시범운영 중인 진료비 사전점검 청구제도를 2010년 본격 시행할 예정이다.
이같은 심사ㆍ평가업무 쇄신을 통해 필요한 진료는 보장하고, 불필요하고 비용낭비적인 진료를 억제해 과다ㆍ불필요한 비용지출 방지와 진료비의 효과적 사용, 적정진료를 유도해 나갈 계획이다.
-지역에 착근하기 위해서는 교류가 필요하다. 어떤 일을 하고 있나.
여러가지 사회공헌 활동을 펼치고 있다. 전 직원들이 2002년부터 급여의 일정액을 모금해 희귀난치성 질환 어린이를 돕고 있다. 분기별로 2명을 선정해 600만원씩 지원하고 있다. 또 '사랑의 식당' 지원, 독거노인 도시락 배달, 아름다운가게 운영을 통한 수익금 전달, 독거 노인 장수사진 만들어 드리기, 사회복지단체 매월 일정액 후원 등을 공공기관으로서 사회적 책임을 이행하고 있다.
-끝으로 광주지원 책임자로서 역점을 두고 있는 부분과 시도민에게 당부할 말이 있다면.
지역내 의료 관련 단체와 공조 체계를 갖춰 적정급여가 이뤄지도록 해 진료비가 효율적으로 지출될 수 있도록 노력하겠다. 상호 협조하에 Win-Win 할 수 있도록 업무를 추진하겠다.
전남ㆍ광주지역의 항생제 처방율과 주사제 사용율이 다른 지역 보다 여전히 높다. 약은 알맞게 쓰면 약이 되지만 과다하면 독이 될 수도 있다. 유관기관의 협조를 통해 개선해 나갈 계획이다.
내가 행복해야만 남에게도 행복을 나누어줄 수 있다고 생각한다. 직원들이 행복하게 근무할 수 있도록 근무환경을 조성해 그 행복을 고객과 함께 나누는 고객만족 경영에도 혼신의 노력을 아끼지 않겠다.
최명순 심사평가원 광주지원장 프로필
1954년 서울 출생
성신여자대학교 간호학과 졸업
중앙대학교 사회개발대학원 졸업(행정학 석사)
인제대학교 대학원 졸업(보건행정학 박사)
1976∼1979년 국립의료원 근무
1979년 공ㆍ교 의료보험관리공단 입사
2007년 심사평가원 광주지부ㆍ의료보호부ㆍ민원상담부ㆍ수가기준부장
2009년 심사평가원 광주지원장(現)
광남일보 정선규 기자 sun@gwangnam.co.kr
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진료비 심사· 평가.. 연간 12억건 40조원 달해
일반인도 과다지불 여부 홈피서 신청확인 가능
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하지만 일반인들에게 심사평가원은 어떤 업무를 하는 공공기관 인지는 잘 알려져 있지 않다. 국민들의 의료복지 선진화 기대감이 갈수록 높아지면서 심사평가원의 기능과 역할이 더 커지고 있다.
건강보험심사평가원 광주지원 최명순(55) 지원장은 "국민들에게 반드시 필요한 진료는 보장하고, 불필요하거나 비용낭비적인 진료비는 억제해 국민이 낸 건강보험 재원이 효율적으로 사용될 수 있도록 노력하겠다"고 강조했다.
-심사평가원이 시민들에게 익숙하지 않는데, 어떤 업무를 담당하고 있나.
심평원은 진료비의 심사와 비용의 적정성을 평가하는 특수공공법인(건강보험 법령에 의해 설립)이다.
심사평가원은 병ㆍ의원의 환자들의 진료 내용이 의ㆍ약학적으로 타당한 지, 발생된 요양급여비용(진료비)이 기준에 맞는 지를 심사ㆍ평가해 국민들이 양질의 의료서비스를 받을 수 있도록 돕고 있다. 국민이 낸 한정된 보험재정을 제대로 쓰여지게 하고, 부적절한 진료행태는 개선하는 게 주 업무라고 보면 된다.
심사평가원은 의료소비자인 국민들의 권리와 재산권 보호 업무 수행을 위해 서울 서초동에 본원을 두고, 지역별 7개 지원을 운영하고 있다. 광주지원은 광주와 전남ㆍ전북지역을 관할하고 있다.
-업무 효율성 측면에서 광주와 전남을 분리하면 좋을 듯 싶은데.
심사평가원은 요양기관 수와 진료비용 청구 수치에 따라 관할 지역별 지원을 두고 있다. 부산지원에서 관리하고 있는 제주지역을 광주지원에 편입시키고, 전남은 분리하는 게 희망사업 중 하나다.
-구체적 심사ㆍ평가 기준과 구성원에 대해 설명해 줄 수 있나.
대학교수, 대학병원 전문의, 개원의사 가운데 명망있는 전문가 1050명으로 구성한 진료심사평가위원과 관련 전문학회 등의 의견 수렴을 거쳐 의학적 근거를 기초로 건강보험에 적용하는 전문적인 심사평가 기준을 마련했다.
이를 토대로 의사, 약사, 간호사로 구성된 1700여명의 직원이 심사평가 업무를 수행하고 있다. 광주지원에는 73명이 근무하고 있으며, 연간 12억건 40조원에 이르는 진료비를 심사하고 있다.
-진료비 부당 청구 사례가 많이 있나. 어떤 불이익을 받는 지.
심사평가는 병원에서 사실관계를 기초로 진료비를 청구하였다는 신뢰 하에서 기준에 적합한지 여부를 확인하고 있다. 이 방법만으로는 청구내용의 사실관계(실제 행위나 약제의 사용이 사실과 일치하는 지 여부)를 확인하기 어렵기 때문에 부당청구 의심 기관과 민원제보 병ㆍ의원 등은 현지 확인ㆍ조사를 벌여 적발하고 있다.
주요 사례는 진료비 청구자가 산정기준을 제대로 숙지하지 못한 경우와 보험 심사의 한계를 악용한 고의성 두 종류다.
과다징수 진료비는 신청인에게 즉시 돌려줄 수 있도록 조치하고 있다. 민원 발생 병ㆍ의원에 대한 기록은 지속적 관리하고 향후 보건복지가족부 실사결과에서 부당청구가 확인되면 과징금 부과 등의 행정처분을 내린다.
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'진료비확인업무' 제도를 활용하면 된다. 진료비 '영수증 사본'과 인적사항, 확인요청 사유 등을 심사평가원 광주지원에 보내거나 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)내 '진료비확인요청' 코너에서 신청하면 확인 가능하다.
-심사평가원의 향후 과제와 추진 방향은.
심사평가원은 보건의료분야에서 예측 가능하고 법적인 안정성이 보장되는 의료복지 선진화를 위한 촉매자 역할을 위해 핵심 변화관리 과제를 추진중이다.
우선 심사평가 패러다임을 종전의 사후 심사ㆍ통제 방식에서 사전 예방, 자율개선 제도로 업무 기조를 전환했다. 요양기관과의 수평적 관계 유지 차원에서 시범운영 중인 진료비 사전점검 청구제도를 2010년 본격 시행할 예정이다.
이같은 심사ㆍ평가업무 쇄신을 통해 필요한 진료는 보장하고, 불필요하고 비용낭비적인 진료를 억제해 과다ㆍ불필요한 비용지출 방지와 진료비의 효과적 사용, 적정진료를 유도해 나갈 계획이다.
-지역에 착근하기 위해서는 교류가 필요하다. 어떤 일을 하고 있나.
여러가지 사회공헌 활동을 펼치고 있다. 전 직원들이 2002년부터 급여의 일정액을 모금해 희귀난치성 질환 어린이를 돕고 있다. 분기별로 2명을 선정해 600만원씩 지원하고 있다. 또 '사랑의 식당' 지원, 독거노인 도시락 배달, 아름다운가게 운영을 통한 수익금 전달, 독거 노인 장수사진 만들어 드리기, 사회복지단체 매월 일정액 후원 등을 공공기관으로서 사회적 책임을 이행하고 있다.
-끝으로 광주지원 책임자로서 역점을 두고 있는 부분과 시도민에게 당부할 말이 있다면.
지역내 의료 관련 단체와 공조 체계를 갖춰 적정급여가 이뤄지도록 해 진료비가 효율적으로 지출될 수 있도록 노력하겠다. 상호 협조하에 Win-Win 할 수 있도록 업무를 추진하겠다.
전남ㆍ광주지역의 항생제 처방율과 주사제 사용율이 다른 지역 보다 여전히 높다. 약은 알맞게 쓰면 약이 되지만 과다하면 독이 될 수도 있다. 유관기관의 협조를 통해 개선해 나갈 계획이다.
내가 행복해야만 남에게도 행복을 나누어줄 수 있다고 생각한다. 직원들이 행복하게 근무할 수 있도록 근무환경을 조성해 그 행복을 고객과 함께 나누는 고객만족 경영에도 혼신의 노력을 아끼지 않겠다.
최명순 심사평가원 광주지원장 프로필
1954년 서울 출생
성신여자대학교 간호학과 졸업
중앙대학교 사회개발대학원 졸업(행정학 석사)
인제대학교 대학원 졸업(보건행정학 박사)
1976∼1979년 국립의료원 근무
1979년 공ㆍ교 의료보험관리공단 입사
2007년 심사평가원 광주지부ㆍ의료보호부ㆍ민원상담부ㆍ수가기준부장
2009년 심사평가원 광주지원장(現)
광남일보 정선규 기자 sun@gwangnam.co.kr
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